25

Un uomo sano di 25 anni si è presentato al pronto soccorso dopo essersi ferito accidentalmente la mano sinistra con una sega circolare mentre tagliava il legname.

Alla presentazione, il paziente presentava una lacerazione dorsale della mano di 10 cm a livello delle articolazioni metacarpo-falangee (MCP) dell'indice, del medio, dell'anulare e del mignolo. Tutte le dita erano ben perfuse con una normale saturazione di ossigeno in tutte le dita e avevano una sensibilità intatta. Nelle radiografie iniziali, furono riscontrate fratture dei metacarpi dell'indice, del medio e dell'anulare, nonché della falange prossimale del mignolo (Figura 1). Lo stesso giorno è stato portato in sala operatoria per l'irrigazione, lo sbrigliamento e la fissazione chirurgica delle fratture del metacarpo dell'indice sinistro, del medio e dell'anulare, nonché della falange prossimale del mignolo. Abbiamo anche eseguito riparazioni dei tendini del tendine estensore lungo del pollice, del tendine estensore indice proprio e dei tendini estensore comune delle dita delle dita da due a cinque (Figura 2).

Alla visita postoperatoria, 4 mesi dopo, lamentava rigidità all'anulare sinistro e al mignolo. All'esame, presentava un ritardo estensore di 7° sull'articolazione MCP dell'anulare e di 10° sull'articolazione interfalangea prossimale (PIP) del mignolo e una flessione limitata dell'articolazione PIP del mignolo da 10° a 30°. Le radiografie hanno dimostrato una mancata unione ipertrofica dell'indice metacarpale (Figura 3).

La settimana successiva, è stato sottoposto a irrigazione, sbrigliamento e riparazione della pseudoartrosi della frattura metacarpale dell'indice sinistro, nonché a tenolisi degli estensori dell'anulare e del mignolo e capsulotomia dorsale dell'articolazione PIP del mignolo (Figura 4). È stata notata purulenza nel sito della pseudoartrosi metacarpale indice. Le colture intraoperatorie erano negative. La vite intramidollare è stata rimossa e la fissazione di revisione è stata eseguita utilizzando una placca di bloccaggio da 2 mm. Il paziente ha completato un ciclo di trattamento antibiotico di 7 giorni con Bactrim orale (trimetoprim e sulfametossazolo, Sun Pharma).

Il paziente presentava un peggioramento del dolore e gonfiore sull'articolazione MCP dell'anulare 11 mesi dopo l'infortunio e la procedura sull'indice. Aveva un range di movimento completo dell'articolazione MCP dell'anulare, ma continuava ad avere un ritardo dell'estensore dell'articolazione PIP del mignolo di 20°. Il paziente presentava anche una lieve forbice dell'indice sopra il medio. Sono state effettuate radiografie che hanno dimostrato la necrosi avascolare della testa metacarpale dell'anulare, nonché la persistente mancata unione del metacarpo dell'indice (Figura 5).

Vedi la risposta qui sotto.

Abbiamo discusso le opzioni di trattamento per la necrosi avascolare della testa metacarpale dell'anulare oltre alla riparazione ripetuta della pseudoartrosi della frattura metacarpale dell'indice. Dopo aver considerato varie modalità di trattamento per l'anulare, abbiamo deciso di ricorrere all'artroplastica pirocarbonica MCP per fornire sollievo dal dolore mantenendo il range di movimento. Per il dito indice, abbiamo raccomandato la riparazione della pseudoartrosi con innesto autologo del raggio distale e la riparazione del legamento collaterale radiale dell'indice dell'articolazione MCP poiché presentava anche lassità radiale dell'articolazione MCP.

Il paziente è stato posizionato supino sul tavolo operatorio con un tavolino. Dopo la sedazione endovenosa, il team di anestesisti ha somministrato un blocco Bier. L'estremità superiore sinistra è stata preparata e drappeggiata nel consueto modo sterile.

È stata praticata un'incisione longitudinale sulla parte dorsale del metacarpo dell'indice attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo. I tendini estensori erano retratti e il periostio era nettamente sollevato dall'indice metacarpale. La placca precedente sopra l'indice metacarpale è stata rimossa ed è stato utilizzato un osteotomo per mobilizzare il sito della pseudoartrosi che è stato poi sbrigliato con una curette. Il paziente aveva una pseudoartrosi ipertrofica. Successivamente, è stato raccolto un autoinnesto di radio distale dal radio distale. È stata praticata un'incisione longitudinale sulla parte dorsale del polso sinistro, appena ulnare rispetto al tubercolo di Lister. Da questa incisione, è stato prelevato un innesto osseo corticospongioso di 1 x 1 cm dal tubercolo di Lister, nonché un innesto osseo spongioso. L'innesto di osso spongioso è stato inserito nel sito della pseudoartrosi insieme all'innesto osseo corticospongioso di 1 x 1 cm. Una placca a T di bloccaggio da 2 mm è stata modellata sull'aspetto radiale dell'indice metacarpale seguita dalla fissazione con vite prossimale e distale. L'articolazione MCP del dito indice è stata sollecitata sotto fluoroscopia ed è stata notata una significativa lassità radiale in corrispondenza dell'articolazione MCP. Il paziente presentava l'avulsione del legamento collaterale radiale dell'articolazione MCP del dito indice dalla sua inserzione alla base della falange prossimale. Un'ancora di sutura da 2,2 mm (Arthrex) è stata posizionata sopra la base radiale della falange prossimale dell'indice seguita dall'avanzamento del legamento collaterale radiale con l'articolazione MCP in 30° di flessione e deviazione radiale. Ciò ha stabilizzato l'articolazione MCP.